Один из нас хочет идти. Другой — нет. Что дальше?

Исследования парной терапии с нежелающим партнером дают более обнадеживающие результаты, чем ожидает большинство людей — но только если вы понимаете, что на самом деле говорят данные.

Асимметрия — норма, а не исключение

Большинство пар приходят к вопросу о терапии неравномерно. Один партнер уже потратил месяцы — иногда годы — на описание того, что не так. Другой — нет. Клинические исследователи дали название этой конфигурации. Исследование 2003 года, проведённое Досс, Аткинсом и Кристенсеном и опубликованное в *Journal of Marital and Family Therapy*, обследовало 147 супружеских пар, обращающихся за помощью супружеской терапии, и определило три отдельных этапа процесса поиска помощи: осознание проблемы, рассмотрение возможности лечения и поиск лечения. В среднем жёны завершали все три этапа раньше своих мужей. ¹ Модель была воспроизведена в последующих исследованиях и проявляется также в однополых парах, где один партнер надёжно движется к помощи быстрее другого. ²

Эта асимметрия не является признаком того, что нежелающий партнер перестал заботиться. Исследование 2022 года, проведённое Хаббардом и его коллегами и опубликованное в том же журнале, спросило почти 300 человек, которые выразили заинтересованность в парной терапии, что на самом деле помешало им её посещать. Ответы распределились на шесть отдельных категорий: стоимость, логистика, методология лечения, надёжность, реляционные факторы и ясность терапевтического процесса. ³ Стигма появилась отдельным аспектом — о ней сообщили 38 процентов мужчин и 26 процентов женщин. Отказ, другими словами, редко является простым безразличием.

Что на самом деле показывают данные об исходах

Перед обращением к проблеме одного партнера стоит установить, как выглядят базовые данные для пар, которые действительно приходят. Значительный обзор 2012 года, проведённый Лебоу, Чемберсом, Кристенсеном и Джонсоном в *Journal of Marital and Family Therapy*, изучил предыдущее десятилетие исследований парной терапии. Обзор показал, что парная терапия положительно влияет на 70 процентов пар, получающих лечение, с показателями эффективности, сравнимыми с показателями индивидуальных терапий и намного превосходящими контрольные группы, не получающие лечения. ⁴

Обновление 2022 года, проведённое Лебоу и Снайдером в *Family Process*, расширило эту картину: среднестатистический человек, завершивший парную терапию, находится в лучшем состоянии в момент прекращения, чем 70–80 процентов лиц, которые не получали лечения — показатель улучшения, который, как отмечают авторы, соответствует или превосходит наиболее эффективные психосоциальные и фармакологические вмешательства при отдельных расстройствах психического здоровья. ⁵ Несколько мета-анализов и крупных обзоров подтвердили эффективность поведенческой и когнитивно-поведенческой парной терапии в исследованиях в Соединённых Штатах, Европе и Австралии. ⁶ Обзор 2025 года в *Journal of Family Therapy*, проведённый Каром, охватывающий 25 лет данных из мета-анализов, систематических обзоров и контролируемых исследований, показал, что системные вмешательства столь же эффективны, как основанные на доказательствах индивидуальные психотерапевтические вмешательства при реляционных расстройствах, и более эффективны при некоторых проявлениях. ⁷

Цифра в шесть лет — и почему более недавнее исследование её усложняет

Статистика, которую цитируют чаще всего в дискуссиях об отсрочке, — это то, что пары ждут в среднем шесть лет после начала проблем, прежде чем обратиться за помощью, цифра, которую широко приписывают клиническим наблюдениям Джона Готтмана. ⁸ Она циркулировала достаточно долго, чтобы теперь рассматриваться как установленный факт. Проблема в том, какие данные её поддерживают. Исследование 2021 года, опубликованное в *Journal of Marital and Family Therapy* — первое крупномасштабное исследование этого конкретного вопроса, включившее 270 пар, обращающихся к совместной терапии, и 101 пару, обращающихся к индивидуальной терапии при проблемах в отношениях, — обнаружило что-то другое. Фактический средний интервал от начала проблем до начала парной терапии составил 2,68 года, при этом подавляющее большинство пар начали терапию в течение двух лет. ⁹

Клиническое следствие, которое делают авторы, важно: большинство пар не ждали столько, чтобы их проблемы были неразрешимы. Цифра в шесть лет, полученная из выборки менее чем 20 пар, преувеличивает задержку. Однако обе цифры указывают на один и тот же вывод: более ранний поиск помощи последовательно предсказывает лучшие исходы. Исследование Досса и его коллег (2009) по поводу того, что предсказывает успех терапии, определяет более раннее вмешательство как один из самых сильных предсказателей хороших исходов. Предтерапевтический этап — период, когда один человек понимает, что что-то не так, но пара ещё не обратилась за помощью — это именно то окно, в котором вмешательство имеет наибольшее воздействие.

Что означает «нежелание» в клинических терминах

Нежелание в парной терапии принимает несколько форм, которые клиницисты различают между собой. Есть партнер, который скептичен, но готов прийти, если его правильно попросить. Есть партнер, который придёт один раз, но сопротивляется повторным визитам. Есть партнер, который открыт для какой-то формы помощи, но возражает против конкретного формата — совместные сеансы, конкретный терапевт, само слово «терапия». И есть партнер, который, по крайней мере первоначально, полностью отказывается. Каждая из этих позиций требует разного подхода, но ни одна из них не исключает прогресс.

Исследование 2015 года, проведённое в университетской клинике супружеской и семейной терапии, показало, что мягко обязанные и добровольные клиенты показывают схожие показатели успеха в лечении. ¹⁰ Нежелающий партнер, который приходит под протест, в среднем не приходит со значительным недостатком. То, что действительно предсказывает плохие исходы — одностороннее прекращение: то же исследование показало, что случаи, прекращённые одним партнёром без согласия другого, имели самые низкие показатели успеха во всех методологиях. Различие между нежелающим посещающим и неприходящим имеет значительное значение.

Как терапевтический альянс работает, когда один партнер не полностью согласен

Терапевтический альянс — качество рабочих отношений между клиентом и терапевтом — один из самых сильных предсказателей исхода как в индивидуальной, так и в парной терапии. В парной работе это становится более сложным, потому что, по сути, есть три альянса для управления: терапевт с партнёром А, терапевт с партнёром Б и терапевт с парой как единицей. Рандомизированное контролируемое исследование 2023 года, опубликованное в *Family Process* и изучающее траектории альянса в эмоционально-сфокусированной терапии по сравнению с обычным лечением, показало, что женщины-партнёры сообщали о более высоком альянсе, чем мужчины-партнёры после первого сеанса в обеих группах лечения. Предыдущие исследования, цитируемые в той же статье, показали, что альянс, измеренный во время третьего сеанса и при прекращении, был предсказательным для положительных исходов у пар, посещавших более трёх сеансов.

Это означает, что ранние сеансы — именно когда нежелающий партнер наиболее вероятно оценивает, продолжать ли лечение — имеют непропорциональный вес. Терапевты, обученные основанным на доказательствах моделям парной терапии, специально оснащены для управления разделённым альянсом: быть полезными обоим партнёрам, не будучи воспринимаемыми как предвзятыми ни одним из них. Исследования по этому вопросу последовательно определяют управление неравномерным альянсом как отдельный клинический навык, тот, который отличает специалиста парной терапии от практикующего врача, который время от времени видит пары. Терапевты также должны обратить внимание на ранний опыт каждого партнёра в семье происхождения, что, согласно исследованиям, может помочь предсказать напряжение в терапевтическом альянсе, которое может возникнуть позже в лечении.

Почему партнёры отказываются — и что говорят исследования о каждой причине

Исследование Хаббарда и его коллег 2022 года в *Journal of Marital and Family Therapy* предлагает структурированный отчёт о том, почему пары не приходят, разделяя сопротивление на шесть отдельных категорий, а не рассматривая его как единственный барьер. ³ Стоимость была наиболее часто упоминаемым препятствием — о ней сообщили 55 процентов потенциальных клиентов, при этом 30 процентов конкретно указали отсутствие страховки как отдельный барьер от чистой стоимости. Логистика — конфликты в расписании, уход за детьми, путешествия — были упомянуты 36 процентами. Это практические барьеры, которые имеют практические решения, включая онлайн-доставку. Текущие исследования показывают, что онлайн-парная терапия сравнимо эффективна при большинстве представленных проблем, включая проблемы коммуникации и эмоциональное отстранение.

Страх, что терапевт будет предвзят — что сеанс превратится в формальное разбирательство, в котором нежелающий партнер будет признан виноватым — входит в число наиболее распространённых эмоциональных возражений. Некоторые из наиболее распространённых страхов перед посещением парной терапии включают беспокойство по поводу обвинения или суждения, тревогу о том, что терапия не будет работать или сделает всё хуже, и озабоченность социальной стигмой. Эти страхи стоит назвать напрямую, потому что они как специфичны, так и устраняются. Основанные на доказательствах модели парной терапии построены вокруг пары как системы, а не индивида как проблемы. Роль терапевта — быть полезным обоим людям в комнате.

Когда только один человек ходит: индивидуальная терапия как реляционное вмешательство

Если партнер отказывается посещать совместные сеансы, готовый партнер не без вариантов. Индивидуальная терапия, сосредоточенная на реляционной динамике — а не на личности в изоляции — может привести к измеримым изменениям в системе пары даже тогда, когда в комнате только один человек. Исследования показывают, что когда даже один партнёр занимается терапией, возможны некоторые улучшения в индивидуальном совладании и коммуникации. Некоторые терапевты предлагают индивидуальные сеансы сначала специально для помощи нежелающему партнёру стать более комфортно с процессом перед началом совместных сеансов.

Предположение, заложенное в вопрос «стоит ли это делать, если только один из нас хочет» — это то, что терапия требует двух одинаково мотивированных участников для функционирования — но литература по исходам не поддерживает это предположение. Оба партнёра не должны быть одинаково мотивированы в начале. Один партнёр может быть менее мотивирован первоначально и всё ещё добиться прогресса, при условии, что он остаётся вовлечённым в процесс; исследования ясно различают между нежеланием и полным отсутствием вовлечённости. Предтерапевтический этап, когда один партнёр готов участвовать, а другой ещё не готов, — это само по себе клиническая возможность, а не просто препятствие.

Что на самом деле изменяет более раннее вмешательство

Предварительное пилотное исследование, опубликованное в *International Journal of Environmental Research and Public Health*, изучало программу предотвращения конфликтов на основе IBCT с некли­ническими парами — парами, которые ещё не достигли клинических уровней расстройства. Экспериментальные пары показали значительные улучшения в принятии различий, эмпатическом присоединении и удовлетворённости отношениями. При трёхлетнем последующем наблюдении приобретения были сохранены. Авторы отмечают, что большинство пар ищут терапию только при переживании высоких уровней конфликта и описывают это предположение — что нужно ждать, пока проблемы станут серьёзными — как «опасное».

Механизм, лежащий в основе этого риска, легко выявить. Чем выше уровень конфликта, когда пара начинает терапию, тем больше вероятность терапевтического отказа и тем больше риск того, что один или оба партнёра разовьют симптомы тревоги, депрессии или другого поведения, которое угрожает их здоровью. Предтерапевтический период — когда что-то явно не так, но помощь не была искана — поэтому не является нейтральным ожиданием. Это период, в течение которого модели закрепляются и условия для терапии либо сохраняются, либо эрозируются.

Что количество сеансов и квалификация терапевта имеют общего

Протоколы основанной на доказательствах парной терапии обычно включают двенадцать-двадцать сеансов, обычно проводимых еженедельно. Некоторые пары замечают улучшение в течение первых четырёх-шести сеансов, в то время как более глубокие изменения в моделях привязанности и укоренившихся стилях конфликта могут потребовать нескольких месяцев. Прекращение после трёх или четырёх сеансов — обычное явление среди пар, которые приходят, ожидая быстрого разрешения — является одним из самых последовательных предсказателей плохих исходов во всей литературе. Надлежащий курс терапии требует обязательства полного протокола, и неполное лечение надёжно подтверждается менее хорошо.

Квалификация терапевта — не вторичное соображение. Не все практикующие врачи, которые видят пары, обучены основанным на доказательствах моделям парной терапии. Эмоционально-сфокусированная терапия (EFT), метод Готтмана, интегративная поведенческая парная терапия (IBCT) и когнитивно-поведенческая парная терапия (CBCT) требуют специальной подготовки. Генеральный терапевт без специального сертификата парной терапии может не иметь клинических инструментов для решения особых динамик совместной работы. При выборе терапевта клинический вопрос состоит не в том, видит ли он пары, а в том, имеет ли он специальную подготовку в проверенной модальности парной терапии. Профессиональные органы, включая AAMFT, BACP и NBCC, публикуют справочники, которые включают специализации практикующих врачей.